World Gastroenterology Organisation

Global Guardian of Digestive Health. Serving the World.

 

世界胃肠病学组织全球指南

成人和儿童急性腹泻:全球观点

 

2012.2

 

龙艳芹 译 戴宁 审校(官方特约)


浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科(310016)

 

编委成员

Prof. M. Farthing (Chair, United Kingdom)

Prof. M. Salam (Special Advisor, Bangladesh)

Prof. G. Lindberg (Sweden)
Prof. P. Dite (Czech Republic)
Prof. I. Khalif (Russia)
Prof. E. Salazar-Lindo (Peru)
Prof. B.S. Ramakrishna (India)
Prof. K. Goh (Malaysia)
Prof. A. Thomson (Canada)
Prof. A.G. Khan (Pakistan)
Drs. J. Krabshuis (France)
Dr. A. LeMair (Netherlands)


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1 引言和流行病学特点

根据世界卫生组织(WHO)和联合国国际儿童紧急救援基金会(UNICEF)的数据,全球每年约有20亿腹泻病例发生,其中5岁以下儿童中每年约有1900, 000死于腹泻,主要发生在发展中国家。5岁以下儿童中这一高达18%的死亡率意味着每天约有5000名以上的儿童因腹泻死亡。在所有因腹泻致死的儿童中,78%发生在非洲和东南亚地区。

5岁以下儿童平均每年约发生3次急性腹泻。从全球来看,在这一年龄组中,急性腹泻是其第二大死因(仅次于肺炎),腹泻的发生率和致死率在这一组年龄的患儿中均为最高,在婴幼儿中尤为突出——此后随年龄增长风险率下降。在资源有限的国家,腹泻对儿童所造成的其他直接后果包括发育迟缓,营养不良和认知损害。

在过去30年中,在发展中国家广泛采用了能够明显减少致死率的方式包括应用口服补液盐(ORS)、改善母乳喂养率、改善营养、更好的卫生保健和更高的麻疹疫苗接种覆盖率。在一些国家,例如孟加拉国,病死率的降低与水源、卫生设施或个人卫生的改善无关,而主要与疾病治疗水平的提高有关。

ORS和改善营养可能在降低腹泻的致死率上较降低发生率上具有更大的作用。尽管有一些营养方面的改善,但较差的居住条件和无明显改善的水源、卫生设施和个人卫生,可能是腹泻发生率无明显降低的原因。单纯母乳喂养(可以预防腹泻)、连续母乳喂养至24个月和改良辅食添加(通过改良的营养),同时加上改善公共卫生环境之类的干预措施被认为能同时降低腹泻的发病率和死亡率。推荐在腹泻患儿中常规补充锌能减少疾病的发生,但目前在很多国家都没有实施。

在工业化国家,因腹泻而死亡的病人相对较少,但腹泻的高发生率仍然是卫生保健支出的一个重要方面。然而,腹泻的发生率在过去20年里一直居高不下。

在本指南中,每一部分都恰当地描述了特殊的儿科学特点。

2 病原体和发病机制

细菌

在发展中国家,肠道细菌和寄生虫较病毒感染更常见,且主要的发病高峰集中在夏季。

导致腹泻的大肠杆菌 在不同国家分布也不一样,但肠出血性大肠杆菌(EHEC,包括E. coli O157:H7)在发达国家中更为多见。

  • 肠产毒性大肠杆菌(ETEC)导致旅行者腹泻。
  • 肠致病性大肠杆菌(EPEC)极少会引起成人腹泻。
  • 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)* 导致粘液血便(痢疾样);发热多见。
  • 肠出血性大肠杆菌(EHEC)* 导致血便,严重出血性肠炎,约6%~8%的病人发展为溶血性尿毒综合征,家畜是主要的传染源。

儿科特点 在发展中国家几乎所有的病原体类型都会导致儿童发病:

  • 肠集聚性粘附大肠杆菌(EAggEC)导致幼儿水样泻,在HIV患儿中会导致持续的腹泻。
  • 肠产毒性大肠杆菌(ETEC)在发展中国家会导致婴幼儿腹泻。
  • 肠致病性大肠杆菌(EPEC)主要在2岁以下儿童中致病,且多为持续性腹泻。

*在一些发展中国家未见EIEC和EHEC(或流行率很低)。

弯曲杆菌:

  • 在发展中国家无症状感染十分常见,与家畜和人居地过近有关。
  • 感染导致水样泻;有时痢疾样。
  • 1000例弯曲杆菌肠炎患者中约有1例会发生格林-巴利综合征;弯曲杆菌被认为可诱发约20%~40%的格林-巴利综合征。大多数患者能恢复,但肌无力并不都能完全缓解。
  • 在发达国家,家禽是弯曲杆菌感染的重要传染源,在发展中国家,随着家禽的迅速繁殖,弯曲杆菌的感染也在增加。
  • 在发展中国家,在烹饪区域内存在动物也是弯曲杆菌感染的风险因素。

儿科特点 弯曲杆菌是发展中国家婴幼儿粪便中分离到的最多见的细菌,在2岁及以下儿童中分离的阳性率最高。

志贺氏菌属:

  • 此类感染中,低血糖的发生率较其他类型的腹泻病中更为常见,且有很高的相关病死率(在一项研究中报道为43%)。
  • 发达国家中宋内氏志贺菌十分常见,所致疾病程度较轻,也可以导致公共场所的暴发。
  • 福氏志贺氏菌在许多发展中国家流行,导致痢疾样症状和持续疾病状态;发达国家中不常见。
  • 痢疾志贺氏菌1型(Sd1)—— 是唯一类似肠出血性大肠杆菌能产生志贺氏毒素的血清型。在亚洲、非洲和中美洲,此型也是与许多大规模疾病暴发相关的流行性血清型,其病死率可高达10%。由于一些不能解释的原因,在孟加拉国和印度,自2000年以来这一血清型未能再被分离出来过。

儿科特点发展中国家估计约160,000,000次疾病发作,且以儿童发病为主。在初学走路和更大点的孩子中发病较婴儿更多见。
霍乱弧菌:

  • 在发展中国家很多弧菌种属导致腹泻。
  • 所有的血清型(>2000)均是人类致病原。
  • 霍乱弧菌血清型O1和O139是唯一能导致严重霍乱和大规模流行性暴发的两类血清型。
  • 在首发症状出现后的12-18h内若缺乏快速、足够的补液,则严重的脱水会导致低血容量性休克和死亡。
  • 无色水样便、附有粘液;常被形容为“米泔样”大便。
  • 呕吐常见;但通常没有发热。
  • 有流行传播的潜能;任何一例感染都应该迅速地上报至公共卫生管理机构。

儿科特点 在儿童患者中,低血糖会导致惊厥和死亡。

沙门氏菌:

  • 伤寒热——肠道沙门氏菌血清型伤寒和副伤寒甲、乙、丙型(伤寒热);发热持续3周或以上,患者可能大便习惯正常、便秘或腹泻。
  • 动物是沙门氏菌的主要宿主。人类是伤寒沙门氏菌唯一的携带者。
  • 非伤寒沙门氏菌病(沙门菌性胃肠炎)中, 表现为急性起病的恶心、呕吐和腹泻,可为水样泻或在一小部分病例中为痢疾样。
  • 老年患者和任何原因(肝病和淋巴增生性疾病,溶血性贫血)导致的免疫力缺陷的患者发病风险最高。

儿科特点:

  • 任何原因(例如严重的营养不良)导致的免疫缺陷的婴幼儿发病风险最高。
  • 70%的被感染患儿有发热表现。
  • 1-5%发生菌血症,主要在婴儿中多见。

病毒感染

在工业化和发展中国家,病毒感染是急性腹泻的主要原因,尤其是在冬季。

轮状病毒:

  • 全球范围内每年约有1/3的腹泻住院病例和500,000例死亡病例由轮状病毒感染所致。
  • 导致中等程度的胃肠炎。

儿科特点:

  • 导致儿童严重的脱水性胃肠炎。
  • 工业化和发展中国家几乎所有儿童在3-5岁时均会被感染。
  • 新生儿感染十分常见,但通常是无症状的。
  • 4-23月龄的儿童是临床发病高峰人群。

人类杯状病毒(HuCVs):

  • 属于杯状病毒科——诺如病毒和札如病毒(以前称之为“诺沃克样病毒”和“札幌样病毒”)。
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